肌瘤壓迫膀胱、尿道，排尿困難

最近碰到的特殊個案：病患前來門診，主訴腹脹解尿困難。病患先去了泌尿科診所，問了問診，然後開立了利尿劑給她。吃了幾天感覺脹的更厲害，排尿困難並且尿量減少，於是到了醫院的泌尿科檢查。在泌尿科幫她驗了小便，沒有泌尿道感染的跡象，也抽了血看腎功能，沒有腎功能異常，於是又開立了利尿劑給她。但跟診所不一樣的是，泌尿科醫師交代，如果症狀持續請去婦產科就診。

病患覺得奇怪，為什麼尿不出來要去婦產科....但再度吃了利尿劑後，症狀益發嚴重。實在脹得受不了，所以就到我的門診求助。

因為泌尿科已經做了初步檢查，所以排除了泌尿道感染以及尿量不足的問題。因為病人自然產生過幾個小孩，我考慮的診斷是BOO(Bladder outlet obstruction)膀胱口的阻塞，起因可能是子宮膀胱因生產而脫垂。奇怪，內診檢查並沒有發現明顯的子宮下垂，但摸到骨盆腔有個腫塊。

用腹部超音波檢查，看到了長長扁扁的膀胱充滿了尿液，已經到達肚臍的位置，後方看到子宮內靠近後壁有一個12公分大的腫瘤，懷疑是子宮肌瘤壓迫膀胱。趕緊幫病患導尿，放置導尿管時明顯感覺到尿道有被壓迫，導出超過2000ml的尿液，病患也舒服了許多。病患在兩年前做過腰椎的核磁共振造影MRI，當時還沒有看到這麼大的肌瘤。與病患討論後，建議住院為其安排檢查及治療。

D.I.E - deep infiltrating endometriosis 深部浸潤型子宮內膜異位症

D.I.E，意思是婦科醫師碰到會有可能死得很難看的疾病......

最近一位病患至醫院就診，超音波看到7公分巧克力囊腫跟子宮肌腺症，抽了腫瘤指數CA-125後再次回診，看到數值倒抽了一口氣，竟然高達660。於是安排電腦斷層影像學檢查，與放射科討論後認為仍然不太像是惡性的狀況，於是經過與病患家屬討論，決定先以單孔腹腔鏡探查腹腔狀況，如果有惡性可能再轉換為傳統開腹術式。

手術中發現嚴重的骨盆腔沾黏，直腸和右側卵巢輸卵管囊腫直接釘在子宮後壁緊緊的，並且有肉眼可見的子宮內膜異位點。小心翼翼分離部分沾黏後，請家屬至開刀房解釋，並把囊腫摘除送冰凍病理化驗。幸好，病理報告是良性。於是慢慢地以單孔腹腔鏡分離嚴重的骨盆底沾黏，分離直腸與子宮後壁，分離卵巢輸卵管與子宮後壁，並測試輸卵管是否通暢。將後壁最嚴重的子宮肌腺症位置切除，再以單孔腹腔鏡縫合子宮後壁傷口。

病患的嚴重沾黏，是典型的D.I.E - deep infiltrating endometriosis 深部浸潤型子宮內膜異位症，會發現因沾黏無法看到骨盆底Douglas' pouch，此處的沾黏分離也格外危險，因為有時子宮內膜異位會吃進直腸，一不小心分離沾黏時便可能劃進直腸內....所以為什麼說─ D.I.E，意思是醫師碰到會有可能死得很難看的疾病......

婦科急症─卵巢腫瘤導致卵巢扭轉

婦科一般常見的急症開刀有幾種，子宮外孕、黃體囊腫破裂、卵巢扭轉。

近期的急診看到一位婦女，急性腹痛一天，但腹痛感覺十分劇烈。被家人帶至我們急診，電腦斷層檢查看到一個9公分的卵巢囊腫，於是會診婦產科醫師。

在急診評估超音波，是一個不均質的9公分卵巢腫瘤，並且發現周圍有一些腹水。由於腹痛狀況非常強烈，以止痛針施打後仍有嚴重疼痛。於是向家屬解釋這個大小的卵巢腫瘤是最容易扭轉的大小，建議緊急開刀處理。

以單孔腹腔鏡診斷，發現了已經壞死的卵巢瘤，扭轉了約2圈並且已經破裂造成腹水及少量出血(因為已無血流)，雖然想要保留部分卵巢，但確實已無存活的組織。因此與家屬解釋討論後便將壞死的卵巢腫瘤切除，並以單孔腹腔鏡裝袋再取出。

子宮破裂，避孕器位移，放置多年的避孕器仍有危險

最近碰到的案例是一位高齡阿嬤，據說放置避孕器長達40年。原本跟它也相安無事，但是開完骨科刀之後變一直有濃稠的陰道分泌物，於是會診婦產科。阿嬤其實沒有特別的不舒服，但是開完刀之後的白血球越爬越高，由於阿嬤本身就有糖尿病，傷口的復原也比一般人慢。

第一次會診時便發現避孕器在超音波下的位置有點奇怪，懷疑是跟肌肉層黏在一起，而阿嬤的子宮也很小，可以看到膿樣分泌物一直從子宮頸流出。雖然一直打抗生素，但白血球跟發炎指數卻無法有效下降。經過討論，家屬跟骨科醫師希望我幫阿嬤將子宮及避孕器一併切除。

開刀使用單孔腹腔鏡，應該是開過刀中數一數二困難的，阿嬤的子宮不大，子宮頸也萎縮，無法放置子宮托；只能完全由腹部執行手術。進入腹腔內查看，沾黏得亂七八糟；膿不但往陰道流，同樣也往腹腔內流，造成腹內膿瘍，腸子、網膜、膀胱、直腸跟子宮完全沾黏成一大塊。小心翼翼的分離沾黏才發現，子宮的後壁破了一個洞，避孕器跑到後壁跟腸子中央的一包膿裡面，好不容易才把沾黏分離完全並且將破破爛爛的子宮切除完畢。

手術費時長達四小時，完全不是平常手術的時間，但很幸運仍以單孔腹腔鏡完成。

女性病患的有聲殺手 - 子宮內膜癌

有一陣子沒有寫文章，不是因為沒什麼特別的案例，而是因為最近過得太忙碌。

今天分享一個自己覺得臨床上決策還好有做對的案例。有關女性生殖道三大癌症：子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌，其中卵巢癌比較沒有辦法早期發現，也比較少早期症狀。子宮頸癌靠著子宮頸抹片及子宮頸癌疫苗，發生率也顯著下降許多，以至於目前在台灣發生率已低於子宮內膜癌。

子宮內膜癌會說是有聲的殺手(相對於卵巢癌)，是因為大部分的患者都會出現有早期陰道不正常出血、停經後出血的狀況；少部分的子宮內膜癌也會藉著子宮頸抹片被發現。

近期的一個案例便是因為停經後出血來到門診，出血僅一天，之前從來沒有過這樣的狀況，所以便來到門診就診。在門診掃了陰道超音波發現小小的5公分子宮，子宮內膜也沒有非常厚，最厚的位置大約8.8mm，但看起來總覺得內膜不太均勻而且超音波下訊號非常亮，開了都普勒則沒有血流增加的情形。雖然覺得應該只是內膜增生，內心掙扎了一下，還是跟病患建議進手術房做內膜刮搔手術。小小的子宮，其實內膜刮搔並不容易，也很怕子宮刮破，幸好安全處理完畢。

2018 NCCN 卵巢癌治療指引

本人中文翻譯，僅供醫師參考

翻譯 李偉浩 Li,Wai-Hou

文末有檔案下載連結

https://drive.google.com/file/d/1vyOS6hjr6ZENwlN9jOSyoTzu_w3ECkOw/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1vyOS6hjr6ZENwlN9jOSyoTzu_w3ECkOw/view?usp=sharing

2018 NCCN 卵巢癌治療指引

本人中文翻譯，僅供醫師參考

翻譯 李偉浩 Li,Wai-Hou

文末有檔案下載連結

下載連結 

婦癌手術新進展　達文西機器手臂厥功至偉

振興醫院婦產部接受健康醫療網訪問，其中談論到目前達文西手術的進展。敝人在今年完成振興醫院第一例單孔達文西，切除子宮肌瘤縫合子宮傷口。截至目前在振興醫院9個月的工作，共完成微創手術54臺，單孔腹腔鏡、單孔達文西機械手臂手術、自然孔洞手術共36臺，單孔及自然孔洞為我目前手術主要方式，超過60%。

接受訪問免不了資訊會有所偏差，在此須澄清，傳統手術之所以比達文西手術住院時間長主要是因為傷口疼痛程度不同。淋巴水腫的風險在達文西及傳統手術都會發生，但因第四代達文西(Xi)內建手術螢光系統，可以做前哨淋巴結切片，因此得以減少淋巴水腫機會並減少手術時間。婦癌手術應用我比較保守，個人認為目前僅適用於可以腹腔鏡手術者(也許以後研究變多時會改變)：卵巢癌1A期，且細胞型態非高惡性度者；子宮內膜癌1A期，且細胞型態為分化良好型；子宮頸癌1A/部分1B期。所以，婦癌其實「大部分狀況」是不適合微創手術的....

健康醫療網 文章在此：https://www.healthnews.com.tw/health/article/39422

嚴重骨盆腔發炎---輸卵管卵巢膿瘍，單孔腹腔鏡分離腹腔沾黏並抽吸膿瘍

骨盆腔發炎，一般是婦科門診可以處理的疾病，也是婦科值班最常被會診到的疾病之一。在不遠的記憶裡，總醫師的時候最討厭的便是接到急診電話會診病人女性下腹痛懷疑骨盆腔發炎。

會說是最討厭的會診，不是因為骨盆腔發炎很難處理，而是常常不是骨盆腔發炎的病患被認為是骨盆腔發炎。骨盆腔發炎就像是婦科疾病的垃圾桶，很難直接排除，只要女性病患下腹痛排除闌尾炎幾乎都會會診婦產科來看看是不是骨盆腔發炎。但究竟骨盆腔發炎是怎麼產生的，又有什麼症狀呢？

骨盆腔發炎是由於子宮發炎延伸到輸卵管、卵巢、一直到骨盆腔內的感染症，嚴重的時候會伴隨腹膜炎症狀。但典型的症狀會包括陰道分泌物、子宮頸疼痛、子宮疼痛等症狀，有時候會發燒。一般婦科醫師會作內診看看子宮頸在碰觸到時，病人是否有疼痛感來做鑑別診斷。影像學有時會看到骨盆底有液體累積，或是在兩側卵巢有液體累積。老實說，總醫師時的急診會診蠻少是真正的骨盆腔發炎。

嚴重的骨盆腔發炎除了疼痛，也可能伴隨發燒、菌血症、甚至敗血症及腹膜炎。不論是何種感染症，感染最重要的就是針對感染源做治療，一般而言是用對的抗生素治療。但很嚴重的骨盆腔發炎，有可能會形成膿瘍，而膿瘍有時候靠靜脈注射抗生素很難痊癒。之前被會診的一些病患們，其中還有住進了加護病房的敗血症，很難想像骨盆腔發炎會如此嚴重。

28公分巨大卵巢囊腫8400cc內含物，也可以微創處理

連續開完大肌瘤就想說會看到越來越大的瘤......

最近處理到一個特別的病患，90歲的阿嬤從急診入院說吃不下而且右腳突然腫成左腳的兩倍大。

在急診安排的電腦斷層，不得了，一個28公分大的腫瘤幾乎佔據了整個腹腔。隔天外科會診我，看起來像是右側卵巢來的巨大卵巢腫瘤。一般而言，巨大的卵巢腫瘤大部分是黏液性卵巢瘤，可能是良性但也有惡性癌化的可能。很多新聞報導巨大卵巢腫瘤都是類似的黏液性腫瘤，幾乎可以說看到大的腫瘤就先猜是黏液性。由於從右側卵巢來，因此右邊的血管亦有被壓迫造成靜脈回流受阻，於是右腳就腫了起來。也因為腫瘤太大，所以阿嬤幾乎沒辦法吃東西。

超音波檢查時發現腫瘤雖然超大，但是沒有明顯的固體內含物，血流也沒有明顯增加，只有囊腫的中隔變得比較厚。考慮上述原因，還是偏向良性腫瘤的推斷。

子宮肌瘤比大小，超大肌瘤能否全身而退....

大概每個臨床醫師都會碰到類似的狀況，那就是類似的病患會在某個時間點同時出現很多例。最近，對我來說便是超大的肌瘤開始一個接一個出現。原本以為20公分左右的子宮肌瘤已經很大了，沒想到30公分的就來了。

漿膜層肌瘤14公分加上超過20公分子宮肌腺症長徑已超過30公分，超音波根本還不用做就可以觸診摸到肌瘤和子宮已經超過肚臍至少5公分，橫徑也直接在腹部兩側便可摸到，至少有25公分。這麼大的肌瘤跟肌腺症，據病患說每次月經都像血崩，血紅素常常只有5-6，也常常暈眩。經過討論，決定用達文西機械手臂輔助將肌瘤及子宮摘除(病患已無生育需求)。幸好，手術尚稱順利，病患也恢復良好。

幾個需要討論的點包括：1.是否有惡性肉瘤的可能 2.是否適合微創手術 3.切肌瘤好還是拿子宮好

第一點，是否有惡性肉瘤的可能。惡性肉瘤是預後最差的婦科腫瘤之一，在手術前幾乎沒辦法做預判，有些研究認為MRI或著LDH的值能夠做些許判斷的標準，但仍然非常困難。一般而言，我如果碰到短期明顯增大的單一子宮瘤會比較懷疑其可能性，多發性瘤的機會似乎較低。另外病患停經與否也會列入考量，一般而言，停經後的肌瘤理論上會縮小，若是停經後還增大也必須多注意。