Dr. 李偉浩 婦產小天地

處理大子宮和大肌瘤，達文西機械手臂手術又快又安全

最近處理比較多大子宮的病患，子宮長寬都超過15-20公分，有的是因為子宮肌瘤、有的是因為子宮肌腺症造成子宮變大變形。

多半的病患都是因為經血量過多、貧血，或是嚴重經痛來求診。在育齡年紀─尤其尚未懷孕生子的婦女，醫師們通常會嘗試以藥物治療優先，避免手術造成子宮結構的破壞，或是潛在沾黏風險造成不孕。目前對於經痛、經血量大等症狀，都開始有一些藥物上市可供醫師、病患使用。當然免不了，仍有很多病患在使用藥物後無法對症狀有效控制而要求接受手術。面對大子宮，最安全的手術選擇其實是傳統手術，如果有剖腹產的傷口可以直接以原傷口處理，如果是大過肚臍的子宮，有時候可能會考慮直傷口手術，減少手術風險。

傳統手術一定是手術的王道，但醫師總希望病患能夠恢復更快、出血更少，因此有達文西機械手臂輔助手術執行，就可以提供大子宮手術的另一個選擇。第四代的達文西因為在架設時比較容易且直觀，目前在醫院的架設時間大約10-15分鐘，已經跟腹腔鏡手術時間相差無幾。但真正手術時間可比腹腔鏡手術還短，最近的病例平均上機時間不到一個小時，甚至45分鐘左右便可執行完畢。

分析其中優點，可分成兩點：第一、機械手臂不用讓醫師費力，大子宮常常很重，有時腹腔鏡器械抬不動；機械手臂沒有力回饋，所以抬起子宮輕而易舉(但要小心力氣太大造成的傷害)。第二、大子宮改變了一般的解剖位置，很多角度無法看清楚危險的血管及器官走向，助手常常很難跟主刀醫師配合想看到的區域；但達文西系統是主刀自己操控影像，所以想看的位置由自己決定，減少了與助手溝通的時間。

下圖分享大子宮(>20公分)的手術示意，上機手術時間45分鐘，劃刀縫合完畢1小時15分鐘。

微創手術的極致(外觀無傷口) ─ 自然孔洞內視鏡手術

微創手術的發展在各科都不斷的進步，大家嘗試讓外觀的傷口越來越小，達到恢復期更短、傷害更低、及更美的傷口外觀。在良性婦科手術的範疇，腹腔鏡手術幾乎快要取代傳統開腹手術，開腹手術現在僅僅用於極複雜或有特殊考量的病患。

微創手術其實有很多種，光在腹腔鏡手術的使用上大約就可分為五種：傳統腹腔鏡(三至四孔)、達文西機械手臂輔助手術(三至五孔)、單孔腹腔鏡、混合式雙孔腹腔鏡(單孔器材+腹壁輔助孔)、以及今天的主角─自然孔洞腹腔鏡手術(外觀無孔，可利用腹腔鏡輔助或達文西機械手臂輔助)。何謂自然孔洞呢？舉凡耳朵、鼻孔、嘴巴、肛門都是自然孔洞，當然女性的陰道也是自然孔洞。當微創手術發展到極致，大家便在思考如何使病患外觀上根本看不出有手術傷口(提升病患尊嚴、自信)，於是自然孔洞內視鏡手術因而誕生。

婦科陰道手術其實行之有年，但利用腹腔鏡去執行一些以前比較困難的手術則是近年發展的重點。婦科自然孔洞內視鏡手術可施行於較單純的術式，例如子宮切除、卵巢或卵巢囊腫摘除、甚至較簡單的子宮肌瘤，也有可能利用自然孔洞內視鏡手術。

施行方式其實就是將單孔的手術轉換到陰道來執行，視情況打開陰道前穹隆或後穹隆作為通道施行手術，整個手術視野變成倒過來作。於是病患可以免除肚子上有手術傷疤的困擾，又可以受惠於較短的手術恢復期。

來談談達文西機械手臂輔助手術於婦科手術之運用

個人拙見，並非所有需要開刀的婦科疾病都需要、或適合使用達文西機械手臂輔助手術。以個人經驗，我會保留此選項給以下幾類病患：

1.複雜性手術，如多顆肌瘤或肌瘤、沾黏、卵巢囊腫需同時處理

2.輸卵管重建手術

3.婦癌手術

單純的婦科疾病，我會建議單孔腹腔鏡或甚至自然孔洞(外觀無孔)腹腔鏡輔助手術，因為達文西機械手臂輔助手術至少會在腹壁上打三至五個洞。

達文西手臂輔助的優勢在於執刀醫師可以同時控制三支機械手臂，較好的視野，以及靈活的機械手腕，在縫合時手腕的靈活度此項優勢會特別明顯。另外，手術時較不仰賴助手幫忙，且避免手抖(機械會過濾細微抖動)。

我個人使用達文西機械手臂輔助手術的病人恢復都非常快且出血量少，不論是上述哪一種手術，在醫院的急性恢復期都是術後休息一至二日便出院。

以下是幾個實際案例

2017年年底在科技部計畫夾殺中狼狽度過~

2018年一開始就帶來又好又新的好氣象~  振興醫院目前引進最新一代的達文西手術機器人!!!!

對於婦產科的病患們實為一大福音! 

有幸能成為前幾位操作到振興最新一代的達文西機器人手術!!! 果不其然能真正達到人機一體~

精準、安全、快速  ，雖然手術最重要的是醫師本身的技術，但是有好機器和好設備就更如虎添翼了!

用交通工具打個比方:

傳統開腹手術就像騎腳踏車，曠日廢時且精疲力盡

腹腔鏡手術就像開轎車，

但開機器人就像開到跑車，甚至可以說是特斯拉了~完全不能同日而語呀！

這次的例子為巨大子宮闊韌帶肌瘤(超過11公分)加上子宮後壁大肌瘤

若以一般腹腔鏡為這位病患操作肌瘤切除手術，難度較高，

可能會造成出血多，手術時間長甚至傷害到闊韌帶底部的輸尿管和血管!

但用達文西機器人手術就完全是一個不同的情況了！

扣除裝機時間及後續將肌瘤移除腹腔

這位病人所有肌瘤摘除及縫合花費不到1小時，出血不到50 C.C

機器人的影像下，立體，清晰最重要的是，操作起來更加精準，快速，靈活且力道足夠!⋯⋯
 

只能說就像用了電動牙刷回頭用一般牙刷永遠感覺刷不乾淨!
有了iphone就無法再回到傳統手機!
有了電梯打死都不想爬樓梯!
 

只能說科技始終來自於人性呀！為了病人安全，手術就是要求好還要更好!
達文西手術機器人就是一個可以讓醫生將手術做到完美的工具!

病人雖然只看的到表皮傷口，但肚子裡看不到的地方才是真功夫也是最重要的地方，特別是在病情比較複雜的病人，若開不好容易造成術中併發症、術後沾黏...

達文西機器人真的是需要手術的大家一個很棒的選擇!

子宮肌腺症

甚麼是子宮內膜搔刮術??

手術自費有哪些?

手術方式日新月異，從傳統把肚子直接劃開到新穎的達文西手術，隨之而來一大堆的自費項目，到底哪些才是真正需要的呢?

腹腔鏡手術

腹腔鏡手術又分多孔和單孔，主要是利用小小的傷口將鏡頭放入腹中協助手術進行，相較傳統手術有以下優缺點~

婦產科腹腔鏡手術必備!!!(圖一) 

標本袋:手術完成後，利用標本袋，醫生可以將開刀取下之標本由小小的傷口拿出。

沖吸管:利用此沖吸管，可以將術中產生之出血、廢液、煙霧吸取掉，再利用沖洗的效果幫助手術的進行、維持視野的乾淨。

子宮托:使用此器械，術中助手可以移動子宮的方向，幫助主刀醫生有更好的開刀視野及角度。

(圖一)

其餘腹腔鏡手術/傳統手術優秀自費項目

免綁縫線(圖二):此縫線有倒鉤，就像日常生活用的塑膠捆帶一樣，當縫入組織後上面有倒鉤，可以卡入組織，將切開的組織緊密的帶起，相較傳統縫線，快速、便利、減少出血，尤其使用於腹腔鏡手術，更是大大的加快縫合速度，減少術中出血，也方便醫生使用，加快手術的速度。

 (圖二)

防沾黏(圖三):利用防沾黏可以減少術後產生沾黏的情況，通腸沾黏都是因為手術過程當中切、割、縫、綁、燒，等動作增加器官的粗糙面，加上術中一定難免會有出血，若病人體質屬於容易沾黏，則就容易產生腸子蠕動不順、慢性肚子疼痛脹氣、排便不順等困擾，甚至也容易造成女性輸卵管沾黏，產生未來不孕的可能，所以通常會建議使用此自費項目，預防將來可能產生的隱憂。

圖三

電燒刀

單極電燒刀(monopolar): 配合適當刀頭，可以精準的將出血點予以燒灼止血，但所產生的高熱，容易造成周遭組織的傷害及碳化現象。

雙極電燒刀(bipolar):可以將電流控制在兩個極板之中，準確集中燒灼之能量，減少周圍組織的傷害。

超音波刀(Ligasure):電熱能雙極電燒血管凝集器，藉由將血管內壁及周圍結締組織內的膠原及彈性硬蛋白變性完成血管封閉，能量可以準確的傳達到血管壁及組織。手術上可以用來做分離，切割，抓取。且此電燒產生較少的煙霧，能保有手術視野清晰度，也沒有熱傳導所造成傷害的危險。

其它

快速止血劑(Surgicel, Gelfoam, Floseal...):含有凝血因子及纖維蛋白，當手術中產生較深層或難以用電燒處理的出血時(如靠近腸道、尿道、深部神經血管等危險地方)，可以使用這些止血劑幫助止血，減少手術的危險。

彈性襪:若手術時間可能較長，建議購買醫用彈性襪，減少術中血栓產生。

傷口黏合膠:生物工程合成，表面傷口可以使用黏合膠快速密合，減少疤痕生成維持傷口美觀，且有防水的作用。

主要的自費項目為這些，但不同醫院使用的廠牌、種類、價格都會有所不同，建議與施術醫師詳細討論找出經濟負擔許可、適合自己的手術的自費項目，幫助手術更順利進行，減少危險及併發症的產生。