肌瘤壓迫膀胱、尿道，排尿困難

最近碰到的特殊個案：病患前來門診，主訴腹脹解尿困難。病患先去了泌尿科診所，問了問診，然後開立了利尿劑給她。吃了幾天感覺脹的更厲害，排尿困難並且尿量減少，於是到了醫院的泌尿科檢查。在泌尿科幫她驗了小便，沒有泌尿道感染的跡象，也抽了血看腎功能，沒有腎功能異常，於是又開立了利尿劑給她。但跟診所不一樣的是，泌尿科醫師交代，如果症狀持續請去婦產科就診。

病患覺得奇怪，為什麼尿不出來要去婦產科....但再度吃了利尿劑後，症狀益發嚴重。實在脹得受不了，所以就到我的門診求助。

因為泌尿科已經做了初步檢查，所以排除了泌尿道感染以及尿量不足的問題。因為病人自然產生過幾個小孩，我考慮的診斷是BOO(Bladder outlet obstruction)膀胱口的阻塞，起因可能是子宮膀胱因生產而脫垂。奇怪，內診檢查並沒有發現明顯的子宮下垂，但摸到骨盆腔有個腫塊。

用腹部超音波檢查，看到了長長扁扁的膀胱充滿了尿液，已經到達肚臍的位置，後方看到子宮內靠近後壁有一個12公分大的腫瘤，懷疑是子宮肌瘤壓迫膀胱。趕緊幫病患導尿，放置導尿管時明顯感覺到尿道有被壓迫，導出超過2000ml的尿液，病患也舒服了許多。病患在兩年前做過腰椎的核磁共振造影MRI，當時還沒有看到這麼大的肌瘤。與病患討論後，建議住院為其安排檢查及治療。

幸好住院安排的骨盆腔MRI認為比較像是變性的子宮肌瘤而較不認為是惡性肉瘤，腫瘤指數也都是正常值，與病患和家屬充分討論後，以單孔達文西機械手臂輔助手術將肌瘤取出，術中送冰凍化驗確認是良性子宮肌瘤。

手術後，病人總算可以擺脫導尿管，順利排尿。

以往也常碰到子宮肌瘤影響排尿，但是這是第一次碰到肌瘤擠壓造成幾乎完全無法解尿的個案，以往也鮮少因為肌瘤壓迫而需要導尿管的病患。怪不得用了利尿劑之後尿量完全沒有增加，病人的症狀還變得更為嚴重。

D.I.E - deep infiltrating endometriosis 深部浸潤型子宮內膜異位症

D.I.E，意思是婦科醫師碰到會有可能死得很難看的疾病......

最近一位病患至醫院就診，超音波看到7公分巧克力囊腫跟子宮肌腺症，抽了腫瘤指數CA-125後再次回診，看到數值倒抽了一口氣，竟然高達660。於是安排電腦斷層影像學檢查，與放射科討論後認為仍然不太像是惡性的狀況，於是經過與病患家屬討論，決定先以單孔腹腔鏡探查腹腔狀況，如果有惡性可能再轉換為傳統開腹術式。

手術中發現嚴重的骨盆腔沾黏，直腸和右側卵巢輸卵管囊腫直接釘在子宮後壁緊緊的，並且有肉眼可見的子宮內膜異位點。小心翼翼分離部分沾黏後，請家屬至開刀房解釋，並把囊腫摘除送冰凍病理化驗。幸好，病理報告是良性。於是慢慢地以單孔腹腔鏡分離嚴重的骨盆底沾黏，分離直腸與子宮後壁，分離卵巢輸卵管與子宮後壁，並測試輸卵管是否通暢。將後壁最嚴重的子宮肌腺症位置切除，再以單孔腹腔鏡縫合子宮後壁傷口。

病患的嚴重沾黏，是典型的D.I.E - deep infiltrating endometriosis 深部浸潤型子宮內膜異位症，會發現因沾黏無法看到骨盆底Douglas' pouch，此處的沾黏分離也格外危險，因為有時子宮內膜異位會吃進直腸，一不小心分離沾黏時便可能劃進直腸內....所以為什麼說─ D.I.E，意思是醫師碰到會有可能死得很難看的疾病......

※補充說明，子宮肌腺症及子宮內膜異位症手術幾乎無法完全清除且復發率極高，術後應持續藥物治療避免復發。手術目的為：懷疑惡性可能、減少疼痛、分離沾黏，及懷孕前準備(若因異位症造成不孕)。※

婦科急症─卵巢腫瘤導致卵巢扭轉

婦科一般常見的急症開刀有幾種，子宮外孕、黃體囊腫破裂、卵巢扭轉。

近期的急診看到一位婦女，急性腹痛一天，但腹痛感覺十分劇烈。被家人帶至我們急診，電腦斷層檢查看到一個9公分的卵巢囊腫，於是會診婦產科醫師。

在急診評估超音波，是一個不均質的9公分卵巢腫瘤，並且發現周圍有一些腹水。由於腹痛狀況非常強烈，以止痛針施打後仍有嚴重疼痛。於是向家屬解釋這個大小的卵巢腫瘤是最容易扭轉的大小，建議緊急開刀處理。

以單孔腹腔鏡診斷，發現了已經壞死的卵巢瘤，扭轉了約2圈並且已經破裂造成腹水及少量出血(因為已無血流)，雖然想要保留部分卵巢，但確實已無存活的組織。因此與家屬解釋討論後便將壞死的卵巢腫瘤切除，並以單孔腹腔鏡裝袋再取出。

手術順利，病人也恢復良好。

在過去的經驗中，若是尚無壞死的卵巢，則仍有保留的可能性，可將扭轉卵巢轉回正常生理位置並將囊腫摘除避免復發。若是已壞死卵巢，則須切除以避免壞死組織造成腹腔內發炎感染。

單孔腹腔鏡探查有時可取代剖腹探查，減少傷口疼痛及住院天數，可作為先行診斷的方式。如果適合微創手術，則可診斷後以單孔腹腔鏡手術處理；若情況較適合開腹手術，亦可腹腔鏡診斷後與家屬討論手術進行方式。

子宮破裂，避孕器位移，放置多年的避孕器仍有危險

最近碰到的案例是一位高齡阿嬤，據說放置避孕器長達40年。原本跟它也相安無事，但是開完骨科刀之後變一直有濃稠的陰道分泌物，於是會診婦產科。阿嬤其實沒有特別的不舒服，但是開完刀之後的白血球越爬越高，由於阿嬤本身就有糖尿病，傷口的復原也比一般人慢。

第一次會診時便發現避孕器在超音波下的位置有點奇怪，懷疑是跟肌肉層黏在一起，而阿嬤的子宮也很小，可以看到膿樣分泌物一直從子宮頸流出。雖然一直打抗生素，但白血球跟發炎指數卻無法有效下降。經過討論，家屬跟骨科醫師希望我幫阿嬤將子宮及避孕器一併切除。

開刀使用單孔腹腔鏡，應該是開過刀中數一數二困難的，阿嬤的子宮不大，子宮頸也萎縮，無法放置子宮托；只能完全由腹部執行手術。進入腹腔內查看，沾黏得亂七八糟；膿不但往陰道流，同樣也往腹腔內流，造成腹內膿瘍，腸子、網膜、膀胱、直腸跟子宮完全沾黏成一大塊。小心翼翼的分離沾黏才發現，子宮的後壁破了一個洞，避孕器跑到後壁跟腸子中央的一包膿裡面，好不容易才把沾黏分離完全並且將破破爛爛的子宮切除完畢。

手術費時長達四小時，完全不是平常手術的時間，但很幸運仍以單孔腹腔鏡完成。

一般而言，放置時間過長的避孕器還是希望能儘早拿掉，40年實在是有點太長了，再加上糖尿病是感染症的高風險族群，便有可能產生如此嚴重的狀況。

女性病患的有聲殺手 - 子宮內膜癌

有一陣子沒有寫文章，不是因為沒什麼特別的案例，而是因為最近過得太忙碌。

今天分享一個自己覺得臨床上決策還好有做對的案例。有關女性生殖道三大癌症：子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌，其中卵巢癌比較沒有辦法早期發現，也比較少早期症狀。子宮頸癌靠著子宮頸抹片及子宮頸癌疫苗，發生率也顯著下降許多，以至於目前在台灣發生率已低於子宮內膜癌。

子宮內膜癌會說是有聲的殺手(相對於卵巢癌)，是因為大部分的患者都會出現有早期陰道不正常出血、停經後出血的狀況；少部分的子宮內膜癌也會藉著子宮頸抹片被發現。

近期的一個案例便是因為停經後出血來到門診，出血僅一天，之前從來沒有過這樣的狀況，所以便來到門診就診。在門診掃了陰道超音波發現小小的5公分子宮，子宮內膜也沒有非常厚，最厚的位置大約8.8mm，但看起來總覺得內膜不太均勻而且超音波下訊號非常亮，開了都普勒則沒有血流增加的情形。雖然覺得應該只是內膜增生，內心掙扎了一下，還是跟病患建議進手術房做內膜刮搔手術。小小的子宮，其實內膜刮搔並不容易，也很怕子宮刮破，幸好安全處理完畢。

病理報告出來，出乎意料竟然不只是良性內膜增生，而是子宮內膜癌。回診之後與病患解釋病情並安排影像檢查，影像判斷是初期內膜癌，並安排微創婦癌分期手術。

所以不正常的陰道出血千萬不能忽視，如果醫師建議內膜取樣或是內膜刮搔手術也請與醫師好好討論，切勿排斥；為了健康，該動的手術還是應該要接受。

2018 NCCN 卵巢癌治療指引

本人中文翻譯，僅供醫師參考

翻譯 李偉浩 Li,Wai-Hou

文末有檔案下載連結

下載連結 

https://drive.google.com/file/d/1ENiFYDhrloII_8Eq0QlxAMd3UG5hSrfD/view?usp=sharing

婦癌手術新進展　達文西機器手臂厥功至偉

振興醫院婦產部接受健康醫療網訪問，其中談論到目前達文西手術的進展。敝人在今年完成振興醫院第一例單孔達文西，切除子宮肌瘤縫合子宮傷口。截至目前在振興醫院9個月的工作，共完成微創手術54臺，單孔腹腔鏡、單孔達文西機械手臂手術、自然孔洞手術共36臺，單孔及自然孔洞為我目前手術主要方式，超過60%。

接受訪問免不了資訊會有所偏差，在此須澄清，傳統手術之所以比達文西手術住院時間長主要是因為傷口疼痛程度不同。淋巴水腫的風險在達文西及傳統手術都會發生，但因第四代達文西(Xi)內建手術螢光系統，可以做前哨淋巴結切片，因此得以減少淋巴水腫機會並減少手術時間。婦癌手術應用我比較保守，個人認為目前僅適用於可以腹腔鏡手術者(也許以後研究變多時會改變)：卵巢癌1A期，且細胞型態非高惡性度者；子宮內膜癌1A期，且細胞型態為分化良好型；子宮頸癌1A/部分1B期。所以，婦癌其實「大部分狀況」是不適合微創手術的....

健康醫療網 文章在此：https://www.healthnews.com.tw/health/article/39422

嚴重骨盆腔發炎---輸卵管卵巢膿瘍，單孔腹腔鏡分離腹腔沾黏並抽吸膿瘍

骨盆腔發炎，一般是婦科門診可以處理的疾病，也是婦科值班最常被會診到的疾病之一。在不遠的記憶裡，總醫師的時候最討厭的便是接到急診電話會診病人女性下腹痛懷疑骨盆腔發炎。

會說是最討厭的會診，不是因為骨盆腔發炎很難處理，而是常常不是骨盆腔發炎的病患被認為是骨盆腔發炎。骨盆腔發炎就像是婦科疾病的垃圾桶，很難直接排除，只要女性病患下腹痛排除闌尾炎幾乎都會會診婦產科來看看是不是骨盆腔發炎。但究竟骨盆腔發炎是怎麼產生的，又有什麼症狀呢？

骨盆腔發炎是由於子宮發炎延伸到輸卵管、卵巢、一直到骨盆腔內的感染症，嚴重的時候會伴隨腹膜炎症狀。但典型的症狀會包括陰道分泌物、子宮頸疼痛、子宮疼痛等症狀，有時候會發燒。一般婦科醫師會作內診看看子宮頸在碰觸到時，病人是否有疼痛感來做鑑別診斷。影像學有時會看到骨盆底有液體累積，或是在兩側卵巢有液體累積。老實說，總醫師時的急診會診蠻少是真正的骨盆腔發炎。

嚴重的骨盆腔發炎除了疼痛，也可能伴隨發燒、菌血症、甚至敗血症及腹膜炎。不論是何種感染症，感染最重要的就是針對感染源做治療，一般而言是用對的抗生素治療。但很嚴重的骨盆腔發炎，有可能會形成膿瘍，而膿瘍有時候靠靜脈注射抗生素很難痊癒。之前被會診的一些病患們，其中還有住進了加護病房的敗血症，很難想像骨盆腔發炎會如此嚴重。

前面提到膿瘍靠靜脈注射抗生素有時候很難痊癒，也因此有時候還是得靠外科治療將膿瘍引流並沖洗腹腔。

在醫院的病患，我會嘗試以單孔腹腔鏡確定腹腔內狀況，分離發炎造成的嚴重腸沾黏，引流膿瘍並切除化膿側的輸卵管。以這樣的治療搭配抗生素，病人可能能夠較快痊癒。但在急性發炎時，手術其實相當危險；會開刀的病人大多都已經打抗生素一陣子了，但無法控制感染，也因為腹膜炎導致腸沾黏而無法進食，營養狀況不良，手術很可能傷到腸壁，或是傷口癒合不良。所以手術前都需要將危險性告知，並在手術時小心謹慎。這些急性發炎造成的腸沾黏其實並不會很難解開，但因為腸壁水腫，分離時有時候就看到腸壁變得很薄很危險....在將膿瘍打破抽吸時也擔心膿瘍沿著血流進入循環造成更嚴重感染，每一個步驟都必須小心。

避免嚴重的骨盆腔沾黏造成膿瘍，女性朋友們一定要多注意自己的身體，有輕微感染時便應該早點治療以防止病情惡化。

事先提醒，以下示意圖經過處理，但仍非常恐怖。

發炎造成嚴重沾黏

腸壁嚴重沾黏，並有壞死組織

腸沾黏分離後

骨盆底膿瘍

28公分巨大卵巢囊腫8400cc內含物，也可以微創處理

連續開完大肌瘤就想說會看到越來越大的瘤......

最近處理到一個特別的病患，90歲的阿嬤從急診入院說吃不下而且右腳突然腫成左腳的兩倍大。

在急診安排的電腦斷層，不得了，一個28公分大的腫瘤幾乎佔據了整個腹腔。隔天外科會診我，看起來像是右側卵巢來的巨大卵巢腫瘤。一般而言，巨大的卵巢腫瘤大部分是黏液性卵巢瘤，可能是良性但也有惡性癌化的可能。很多新聞報導巨大卵巢腫瘤都是類似的黏液性腫瘤，幾乎可以說看到大的腫瘤就先猜是黏液性。由於從右側卵巢來，因此右邊的血管亦有被壓迫造成靜脈回流受阻，於是右腳就腫了起來。也因為腫瘤太大，所以阿嬤幾乎沒辦法吃東西。

超音波檢查時發現腫瘤雖然超大，但是沒有明顯的固體內含物，血流也沒有明顯增加，只有囊腫的中隔變得比較厚。考慮上述原因，還是偏向良性腫瘤的推斷。

在與家屬討論過後，因為年紀太大而且阿嬤又有很多內科疾病，最後決定用微創手術進行。原本以為麻醉科不敢麻年紀這麼大又這麼多內科疾病的病患，沒想到麻醉科竟然一點都不怕....

用單孔腹腔鏡進行手術，術中腫瘤內的黏液竟然多達8400c.c，把開刀房的大家嚇了一跳。開刀取下右側的卵巢輸卵管，最後病理化驗也證實了良性的黏液性卵巢瘤。

開完刀之後，阿嬤整個肚子消了下去(等於減重9公斤)，右腳消腫了、也吃的下了，在開刀後第三天順利出院。

術前CT

取出腫瘤前

手術中-單孔腹腔鏡

手術後

子宮肌瘤比大小，超大肌瘤能否全身而退....

大概每個臨床醫師都會碰到類似的狀況，那就是類似的病患會在某個時間點同時出現很多例。最近，對我來說便是超大的肌瘤開始一個接一個出現。原本以為20公分左右的子宮肌瘤已經很大了，沒想到30公分的就來了。

漿膜層肌瘤14公分加上超過20公分子宮肌腺症長徑已超過30公分，超音波根本還不用做就可以觸診摸到肌瘤和子宮已經超過肚臍至少5公分，橫徑也直接在腹部兩側便可摸到，至少有25公分。這麼大的肌瘤跟肌腺症，據病患說每次月經都像血崩，血紅素常常只有5-6，也常常暈眩。經過討論，決定用達文西機械手臂輔助將肌瘤及子宮摘除(病患已無生育需求)。幸好，手術尚稱順利，病患也恢復良好。

幾個需要討論的點包括：1.是否有惡性肉瘤的可能 2.是否適合微創手術 3.切肌瘤好還是拿子宮好

第一點，是否有惡性肉瘤的可能。惡性肉瘤是預後最差的婦科腫瘤之一，在手術前幾乎沒辦法做預判，有些研究認為MRI或著LDH的值能夠做些許判斷的標準，但仍然非常困難。一般而言，我如果碰到短期明顯增大的單一子宮瘤會比較懷疑其可能性，多發性瘤的機會似乎較低。另外病患停經與否也會列入考量，一般而言，停經後的肌瘤理論上會縮小，若是停經後還增大也必須多注意。

第二點，是否適合微創手術。基本上，婦科良性手術都可以微創手術進行，但用何種微創方式則視主刀醫師的習慣與專長。大的肌瘤或子宮雖然也可以微創手術進行，但風險當然比小的肌瘤或子宮要高，而且將其取出也會花更多的時間。目前在振興醫院我所有的良性手術都是使用微創手術(腹腔鏡、單孔腹腔鏡、vNOTES自然孔洞、達文西機械手臂手術、單孔達文西)執行，其中接近半數是單孔或是自然孔洞手術。

但仍然必須重申，傳統手術仍然是手術的王道，提供無與倫比的視野和活動空間，只是傷口照顧較麻煩並且其恢復時間較長。沒選擇傳統手術只是因為殺雞焉用牛刀。

第三點，切肌瘤好還是拿子宮好。說實在，這個問題沒有答案。完全取決病患與醫師的溝通。但只拿肌瘤會有幾個風險，第一，肌瘤手術大概是婦科手術中最容易造成沾黏的手術，越多顆、越多子宮刀口越容易沾黏。第二，只拿肌瘤仍有機會復發。第三，縫合子宮的技術較困難，也怕縫合傷口處滲血。拿子宮則會喪失生育能力，但不至於提前更年期(如果沒拿卵巢)。

所以要選擇何種手術方式，可以充分與醫師溝通後再決定。

以下為示意圖：

圖一：14公分子宮肌瘤，鏡頭無法看到全貌(鏡頭洞已在接近胸骨處，距離肚臍10公分)

圖二：20公分大子宮肌腺症，鏡頭只能看到一角

這兩個不是同一顆啊.....

本週搭飛機至南韓首爾的延世大學參訪，主要學習他們的達文西手術及單孔腹腔鏡手術技巧

延世大學（ Yonsei University ）創立於1885年，是南韓歷史最悠久的大學之一，也與首爾大學（Seoul National University）和高麗大學（Korea University）齊名，並稱S.K.Y，是韓國的一流大學之一 。而延世大學 Severance 醫院是亞洲最大的機器人手術的核心主力機構，並可提供達文西機械手臂訓練，醫院共有7台達文西系統(Si和Xi)，在這次參訪的癌症醫院(延世大學醫院裡面有5棟醫院)便放置了三台達文西系統。

達文西手術部分與台灣差距不大，但與振興醫院相比，架設達文西手臂(Docking)跟打洞都是助手醫師執行，所以主刀醫師 Young Tae Kim 教授(延世醫院婦癌部長)只要慢慢進入手術室坐到控制台中便可以輕鬆寫意的完成手術，他們也有許多使用ICG-firefly摘取前哨淋巴結的經驗。目前在振興醫院打洞或架設機械手臂都是我自己完成。不過也因為熟悉了架設過程，所以在動物手術實驗中便可以嫻熟的完成課程目標。

主要的收穫應該是在單孔手術的部分，在延世大學的 Sang Wun Kim 教授，幾乎所有的手術，包含癌症手術都用單孔腹腔鏡完成。他也不吝於分享他的經驗跟技巧，讓我收穫豐富。不過NOTES手術則似乎在韓國並不這麼廣泛。

他山之石可以攻錯，雖然一直認為台灣的醫療已經相當進步，但到國外參訪也確實看到別人比較優秀的地方且可以學到他人的長處。

剖腹產、子宮肌瘤手術、膀胱嚴重沾黏、子宮頸肌瘤

沾黏大概是所有外科醫師手術後最不想面對的併發症之一，常常成功的手術後過了一陣子，病患竟然又因為腹痛、腸胃不順而進了醫院向醫師抱怨。但其實沾黏的風險存在於所有的外科手術，其中又以腹腔手術與骨盆腔手術最容易發生沾黏相關症狀。婦產科的手術中，以子宮肌瘤摘除手術最容易產生沾黏問題，剖腹產雖然有可能沾黏，但大部分是以膀胱沾黏為主，而較少腸沾黏的併發症。

一個比較極端的情形，是接受過多次的剖腹產，又曾經摘除子宮肌瘤的狀況，此時的沾黏可能變得嚴重又複雜，不但有腸胃道症狀，同時也有膀胱的症狀。大部分面對複雜的個案，我們會選擇傳統開腹手術，但是利用達文西機械手臂輔助手術執行，也可以將困難複雜的病況解決。

以下示意圖為嚴重沾黏的情形(圖片特殊處理過)，因為使用達文西手臂輔助手術，避免了開腹手術可能直接將膀胱劃破(前腹壁嚴重沾黏)，也精確的將病灶摘除，縮短了手術後的住院時間。

手術沾黏？腹腔內沾黏？

手術共同的可能風險跟後遺症常常被提到的不外乎感染、出血、跟沾黏。感染發炎跟出血似乎大家比較容易理解，但是講到沾黏，大家就不太瞭解沾黏的發生原因與症狀。

腹腔器官的沾黏並不是一定手術後才會發生，有時候因為過去骨盆腔發炎過、腸胃道發炎、或腹膜炎後，都有可能造成不同程度的腹腔器官沾黏。

比較容易理解的解釋就是，沾黏的發生是身體修復的一個機制，就像是皮膚受傷後結痂的情形一樣會經過發炎，引發免疫細胞前來作用、血管開始新生、組織增生等。在這些器官修復的過程中產生了纖維化的組織，將器官『沾黏』在一塊。

腹腔內的沾黏容易造成的症狀包括慢性疼痛、腹痛、以及腸阻塞，另外也有可能影響婦科器官讓患者不孕。但必須注意的是，除非是相當嚴重的沾黏，讓X光有可能看出腸阻塞，目前為止尚未有方式能夠精確診斷器官沾黏的情形跟嚴重度。並且，能夠治療嚴重沾黏腸阻塞的方式也只有手術。

要如何減少沾黏呢？有些研究認為腹腔鏡手術會較傳統開腹手術的沾黏機會降低，減少出血、減少手術時間、降低腹部器官乾燥時間(接觸空氣)，都可能減少沾黏的機會。另外、防沾黏的製品也被認為能夠減少術後發生沾黏症狀的機會。

以下是手術中發現腹腔內沾黏的示意圖，圖一是剖腹產後子宮與膀胱沾黏；圖二是網膜與大腸跟腹壁沾黏 (圖片經過處理)

圖一：剖腹產後子宮與膀胱沾黏

圖二：網膜與大腸跟腹壁沾黏

單孔達文西機械手臂子宮肌瘤切除

子宮肌瘤切除是婦科手術的大宗，以往一般大小的肌瘤用剖腹產橫傷口(8-10cm)來處理，如果是特別巨大的子宮肌瘤或是肌瘤位置難處理，則可能用傳統開腹直傷口(8-12cm)來進行手術。

微創腹腔鏡手術發展後，很多的肌瘤手術得改以腹腔鏡來進行，不過腹腔鏡的肌瘤手術常常會有兩大限制：第一是縫合技術的困難性，第二是如何從小傷口(0.5-0.8cm)將大肌瘤取出。

第二個困難點相對比較好解決，只要將原本的小傷口拉大，就可以把肌瘤削出來，但是原本微創的用意和優勢便變得不明顯。最近因為這個困難，我變得比較常做單孔腹腔鏡肌瘤切除手術。既然傷口必須畫大一點，何不利用單孔肚臍的傷口(1.5-2公分)將肌瘤取出就好，肚臍的傷口也比較容易隱藏。

不過一旦選擇單孔腹腔鏡手術，原本困難的肌瘤傷口縫合就變得更困難了！因為器械打架，縫合常常只剩一隻手可以縫合。而如何把縫線拉緊，也因為器械難操作而變得複雜。

有沒有可以同時處理這兩大問題的解決方式？雖然不完美，但是單孔達文西機械手臂手術至少可以將困難度降低。機械手臂在單孔器材中仍有可能互相碰撞、打架，但是程度比較低。並且在縫合的時候可以用機械臂的手腕作出比較精細的縫合。這樣一來，也算是兩全其美的辦法，而且可以處理比較大的肌瘤。

下圖是單孔達文西機械手臂架設示意圖，及切除10公分肌瘤的示意圖。(圖片經軟體處理)

自然孔洞內視鏡卵巢囊腫摘除手術

自然孔洞內視鏡手術在婦產科是利用陰道作為路徑施行的內視鏡手術，通常需要單孔腹腔鏡器材來輔助幫忙手術進行。

大部分的婦產自然孔洞內視鏡手術是以全子宮摘除+/-卵巢輸卵管摘除為主。較容易的卵巢囊腫摘除也是一項可實施的手術。

由於外觀沒有傷口，所以不用擔心腹部傷口是否會產生疤痕。

但因為視野受限，所以手術施行也相當需要技巧。與單孔腹腔鏡相比，器械比較不會打架，但手術視野比單孔腹腔鏡差。

腹腔鏡微創手術比較：

圖一：卵巢囊腫

圖二：分離卵巢與囊腫組織

圖三：卵巢囊腫分離完全

圖四：摘除卵巢囊腫

圖五：卵巢黏合完畢 (使用組織膠黏合保留最大卵量)

大肌瘤手術，達文西機械手臂減少出血及恢復時間

對於大的子宮肌瘤，常常在手術時的選擇會很糾結。想要利用腹腔鏡手術讓病患少一點傷口疼痛，但又害怕手術執行的困難；傳統開腹手術的傷口又會讓病患的恢復時間增加。

利用達文西機械手臂來協助腹腔鏡手術執行，可以讓某些大肌瘤的手術不用傳統開腹就得以執行。

手術的比較

個人的愚見，達文西手臂並非萬能，開腹手術仍然是目前的最終選項。達文西手臂應該視為較先進、安全的腹腔鏡手術，有些限制仍然存在。

振興醫院建置第四代懸臂式達文西機械手臂手術室

許多婦科複雜手術得以微創手術處理，實為手術醫師及病人之福音。

呵呵 其實鴨鴨媽的第一工作志願是設計師或藝術家~

但是不知怎麼的竟然變成了婦產科醫師~~真不知是好是壞~~~XD

但是閒暇有空時還是可以畫點畫囉~~本日新作~鴨鴨爸手術鞋創作!!!

(身為外科人一定要有自己的一雙獨一無二的鞋)

分別是小鴨妹和她的小麥哥及噗機姐~~快樂的全家福鞋

(提醒鴨鴨爸努力上班賺錢啦~~~)

鴨鴨爸現場實穿照